Parcours des aînés : en finir avec la fragmentation des prises en charge
Le maintien à domicile des personnes âgées fragiles reste un objectif largement partagé mais insuffisamment structuré. Fragmentation des parcours, cloisonnement des financements, multiplicité des intervenants : les limites des systèmes actuels sont bien identifiées. Aux États-Unis, le programme PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly Persons) propose une alternative concrète à l'entrée en établissement en intégrant, au sein d’un même dispositif, l’ensemble des services nécessaires aux personnes âgées fragiles vivant à domicile. Déployé dans 33 États, ce modèle coordonné accompagne chaque année 80 750 personnes âgées fragiles avec des objectifs clairs : prévenir les hospitalisations évitables et retarder l’entrée en institution.
Un soutien à domicile « all-inclusive »
Le modèle PACE est innovant en ce qu’il propose directement une offre globale de soins primaires, de soins à domicile, de réadaptation et de prévention. PACE inclut diverses activités de groupe afin d’améliorer la santé cognitive et la socialisation, et une offre de services comme le portage de repas et l’aide-ménagère au domicile.
Trois éléments sont au cœur du modèle :
- Un plan de soins individualisé élaboré avec une équipe pluriprofessionnelle, la personne concernée et ses aidants. Ce plan de soins décrit tous les services dont a besoin le bénéficiaire afin de rester en sécurité et en bonne santé à domicile.
- Un centre PACE qui sert de centre de services et d'activités. Il comprend un cabinet médical (avec des consultations de médecine générale), des espaces de réadaptation et des bureaux de travail social. Chaque centre PACE comprend également un accueil de jour et des espaces d’activité et de socialisation.
- L’équipe interdisciplinaire intervient sur le centre et au domicile des bénéficiaires. Elle est composée de professionnels de santé de différentes spécialités (ergothérapeutes, infirmiers médecins, psychologues, aides-soignants, etc.), de services sociaux et de sociétés de transports (qui réalisent en moyenne 16 transports/usager tous les mois). Ces activités mixtes, ainsi que la présence de coordonnateurs de parcours, facilitent une bonne connaissance de l’ensemble des bénéficiaires et la mise en place d’actions de prévention. Une permanence téléphonique est organisée 24 heures sur 24 pour répondre aux besoins urgents.
Cet accompagnement global est rendu possible grâce à un financement à la capitation. Les organisations PACE reçoivent des paiements mensuels fixes de Medicare, Medicaid et des payeurs privés (pour les participants au programme qui ne sont pas doublement éligibles). Ces fonds sont mis en commun et les soins sont fournis après une évaluation complète des besoins du participant. Ce paiement forfaitaire incite fortement à éviter les services redondants ou inutiles et encourage le recours à des alternatives appropriées aux soins hospitaliers et en établissement.
La capitation comme alternative au paiement à l’acte
Le paiement à la capitation est un mode de financement dans lequel un professionnel ou une structure de soins reçoit une somme forfaitaire par personne inscrite. L’établissement est payé une somme fixe par mois (par exemple), indépendamment du nombre de consultations ou d’actes réalisés. Dans le cadre du programme PACE, le financement à la capitation donne la priorité à l'intervention précoce et la prise en charge des pathologies, l'observance thérapeutique et le soutien nutritionnel, les aménagements de sécurité à domicile pour prévenir les chutes et le maintien des capacités fonctionnelles grâce à une thérapie régulière. En supprimant les contraintes liées au remboursement à l'acte, le financement par capitation permet de mettre en place des solutions innovantes en faveur du maintien à domicile.
Des assistants sociaux assurent la mise à jour des dossiers des bénéficiaires et garantissent le renouvellement de leurs droits aux aides sociales. Un soutien aux aidants est également possible, des groupes de parole ou formations sont proposés. Ce système rend plus efficaces et simples les démarches pour les familles, les bénéficiaires ainsi que le personnel qui gagne en autonomie : c’est à lui d’identifier les besoins des personnes et les moyens d’y répondre.
Le parcours de Mme Beverly
En 2020, Mme Beverly, 79 ans, a commencé à recourir au programme PACE à la suite d'un AVC. Vivant seule, elle n’arrivait plus à équilibrer son diabète, oubliait de prendre ses médicaments et n’honorait pas ses rendez-vous médicaux. Elle présentait également des troubles de la marche qui la faisait chuter régulièrement.
L’intégration au programme PACE nécessite une demande du bénéficiaire, de ses proches ou de son médecin de ville. Avant de rejoindre PACE, le bénéficiaire est évalué par une infirmière spécialisée selon une échelle score (la Nursing Facility Level of Car, ou NFLOC).
Après le passage d’un ergothérapeute à son domicile, une installation d’équipements pour prévenir les chutes a été réalisée (lit médicalisé, rampe de manutention dans la salle de bains). Une livraison de repas quotidienne et le passage d’aide-ménagère 12 h par semaine ont été mis en place.
L’équipe mutualisée du programme évalue quotidiennement l’état de santé de Mme Beverly. Une plateforme pharmaceutique intégrée permet de préparer ses piluliers puis les acheminer à son domicile. Les équipes de soins assurent la dispensation des médicaments mais aussi la réévaluation et l’adaptation des prescriptions médicales. Le service de coordination s’assure de la bonne santé des participants. Il a ainsi organisé la programmation de l’opération de la cataracte de Mme Beverly. Quand le rendez-vous médical a lieu en dehors du centre PACE, un transport est organisé. En cas d’hospitalisation non programmée, la plateforme PACE assure également la prise en charge des patients sortants d’hospitalisation et ambulatoires du programme.
Mme Beverly se rend au centre de jour trois fois par semaine pour participer à des activités qui la stimulent sur le plan neurocognitif. Elle y crée aussi du lien social en rencontrant d’autres participants. Le bien-être de la personne accompagnée est pris en compte de manière globale, allant jusqu’à organiser l’intervention d’un prestataire pour traiter les puces du chien de Mme Beverly.
Le profil type des bénéficiaires du programme
Le public cible du programme PACE est à la fois âgé et précaire. En moyenne, les bénéficiaires ont 76 ans, présentent six comorbidités et plusieurs limitations pour les activités du quotidien. Environ 90 % d’entre eux sont éligibles aux aides financières des programmes Medicaid (assurance maladie pour les plus démunis) et Medicare (assurance maladie pour les personnes âgées). Les bénéficiaires répondent aux critères d’admission en Ehpad tout en étant capables de résider à domicile, au moins pendant la phase d’admission.
Et en France ?
En France, les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) accompagnent prioritairement les situations complexes, notamment chez les personnes âgées polypathologiques ou en perte d’autonomie.
Issus de l’intégration progressive de dispositifs comme les MAIA, les PTA ou certains CLIC, les DAC peuvent mobiliser des méthodes de soins intégrés, avec référents de parcours, outils et instances pour mieux coordonner les acteurs autour de ces situations.
Ils jouent aussi un rôle d’information et de mise en lien entre professionnels, centré sur cette population à besoins complexes.
Le PACE en chiffres
Aujourd’hui, le programme PACE c’est :
- une présence dans 33 États des États-Unis
- 80 750 seniors pris en charge dans 126 organisations
- 260 centres PACE à travers le pays
- un développement dans les zones rurales avec une subvention fédérale ciblée de 2 M$
