Le problème :
Plus de 1,4 % des émissions de la chaîne d'approvisionnement du NHS sont imputables aux plastiques à usage unique. Le NHS s'est engagé à réduire de 10 % les plastiques à usage cliniques et à usage unique à court terme, ce qui devrait permettre d'économiser 224k tonnes eq. CO2 au total.

Les services d’urgence des hôpitaux St Mary’s et Charing Cross, tous deux faisant partie de la Imperial College Healthcare NHS Trust, traitent un ensemble de traumatismes et de pathologies pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Les patients qui sont adressés aux urgences par leurs médecins pour une pathologie potentiellement sérieuse - et donc hors circuit court - se voient systématiquement poser une voie veineuse périphérique au cas où elle serait nécessaire pour l'administration de fluides et de médicaments.

Cependant, une proportion importante de ces dispositifs ne s’avère pas nécessaire pendant le séjour ce qui entraîne un gaspillage de matériel et de temps pour le personnel, ainsi qu'un inconfort pour le patient et un risque accru d'infection.

Une mesure de référence effectuée dans le cadre d'un projet d'amélioration de la qualité aux urgences de l'hôpital Charing Cross a permis de constater que :

• 86 % des patients se présentant à un service d’urgence avec présence 24h/24 d’un médecin senior ont été perfusés par un cathlon.
• plus de 40 % des cathlons posés au moment de la consultation n'ont pas été utilisés
• une enquête a également révélé que 68 % des patients se plaignaient de douleurs et d'inconforts liés à la présence du cathlon.

L'équipe pluridisciplinaire qui dirige le projet à l'hôpital Charing Cross a estimé que les poses de voies veineuses inutiles dans le service des urgences coûtaient potentiellement 125.000 £ (soit environ 150.000 €) et généraient plus de 24.000 kg eq. CO2 par an.

La solution :

L'équipe a donc initié un projet d'un an visant à réduire les poses de voies veineuses inutiles dans le service des urgences, sous la direction du Dr Anu Mitra, consultant en médecine d'urgence et responsable de l'amélioration de la qualité. L'équipe s'est efforcée de former leurs collègues et de modifier les comportements pour favoriser une utilisation économique des cathlons aux urgences.


Les étapes de mise-en-œuvre

1. Choix des indicateurs

Nous avons décidé de nous concentrer uniquement sur les patients des urgences hors circuit court, lesquels sont les plus susceptibles d'avoir besoin d'un accès intraveineux, tandis que les autres presque jamais. Notre stratégie a consisté à effectuer un relevé de données de grande ampleur, suivie de relevés périodiques, plus restreints et plus fréquents, au fur et à mesure que nous mettions en œuvre des propositions de modification des pratiques.

Mesures : Nous avons opté pour deux mesures de résultats principales
- Premièrement, le pourcentage de patients ayant un abord intraveineux par cathlon posé aux urgences ;
- Deuxièmement, le pourcentage de voies veineuses inutilisés. Nous avons reconnu que pour de nombreux patients des urgences, la pose est essentielle, mais que beaucoup ont également un cathlon inséré « au cas où », qui est ensuite simplement retiré à la fin de leur passage.

Après un second cycle de modifications des pratiques et des relevés de données répétés, nous avons calculé l’impact en termes d’émissions des poses (réduites) de voies veineuses. Nous avons estimé qu'une canule de 66 g avec ligne de perfusion produirait 1,086 kg de CO2e lors de sa fabrication et de son élimination (par incinération).



2. Mesures de référence

En octobre 2020, les données de référence ont montré que 75 % des patients hors circuit court des urgences étaient perfusés et que pour 37 % d'entre eux, ces voies veineuses avaient été inutiles.
Nous avons également interrogé des patients qui avaient été perfusés. 68 % d'entre eux avaient une opinion négative (ils trouvaient cela douloureux, auraient préféré ne pas en avoir), qu'ils reçoivent ou non des médicaments par voie intraveineuse.

Une petite série d'entretiens avec le personnel nous a permis d'explorer les obstacles à l'adoption des améliorations. Ils ont permis d'observer que certains groupes de personnel semblent demander des abords intraveineux superflus plus souvent que d'autres.

3. Les interventions

Nous avons décidé de nous concentrer sur les patients "de faible gravité" (équivalents CCMU 2 en France). Il s'agit des patients qui ont le plus de chances de sortir de l'hôpital et qui ont le moins besoin de médicaments par voie intraveineuse.

a. Messages

Des messages sont diffusés en continu dans le service, en se concentrant sur les zones où les décisions de perfuser sont prises. Nous avons étudié les déplacements du personnel clé dans le service, par exemple au niveau du poste de soins infirmiers, là où les étiquettes pour prélèvements sanguins sont mises à disposition pour les AEU (Assistants de l'équipe d'urgence, équivalents d’aide-soignants spécialisés en France), qui effectuent la plupart des prélèvements sanguins / poses de voies veineuses périphérique), près du bureau du médecin en charge, et nous avons placé des affiches dans leur ligne de mire. Nous avons également diffusé un diaporama en continu sur le grand écran de l'espace réservé au personnel de la division des patients hors circuit court, et nous y avons inclus les affiches de ce projet.

Contenu : les données principales concernant nos performances par rapport aux deux indicateurs. Au début du projet, les réactions des patients semblaient avoir plus d'écho auprès du personnel que l'impact des émissions, qui paraissait plus lointain et moins tangible. Au fur et à mesure que nous avancions, nous avons mis l'accent sur la durabilité, ce qui s'est reflété dans notre message, en utilisant des mesures de substitution telles que les voyages en avion sur de longues distances ou le kilométrage parcouru en voiture.

b. L'image de marque

Il est souvent utile de créer une sorte d'image de marque pour les travaux d'amélioration, car une grande partie de l'engagement consiste à sensibiliser le personnel au projet et à son importance. Le premier slogan du projet était « Réfléchissez avant de perfuser », qui a été remplacé après un certain temps par « Supprimons les voies veineuses », un slogan plus percutant. Nous avons également créé un logo dans le style de Ghostbusters.

c. Engagement direct en face à face

Il n'y a souvent pas de « solution miracle » en matière d'amélioration de la qualité pour parvenir à un changement, et nous nous sommes fortement appuyés sur des rappels et un engagement « à l'ancienne » avec nos collègues, en leur demandant de se référer aux directives sur les poses d’abords veineux et en leur expliquant l'impact eq. CO2 des perfusions inutiles.

d. Lignes directrices pour la pose de voie veineuses dans le département

Sur la base d'un consensus du corps des médecins seniors, nous avons créé des critères de pose de cathlons basés sur des feux tricolores. Le vert correspondait aux cas où la pose était indiquée sans contestation possible, par exemple en cas de septicémie, l'orange aux cas « possibles » et le rouge aux cas « inutiles ». Des affiches reprenant les critères ont été placées dans les zones ciblées, comme indiqué ci-dessus, en mettant l'accent sur les critères rouges et en supprimant les critères verts.

e. Feuille de demande de prélèvements sanguins

Il s'agit de la feuille sur laquelle le personnel peut demander des prélèvements sanguins et laisser des étiquettes pour les AEU. En utilisant les principes de la théorie Nudge, nous avons inséré un petit degré de « facteur de dérangement » dans la demande d'une pose de voie d’abord périphérique. Alors qu'il suffisait auparavant de cocher une case pour demander une pose de cathlon, nous avons supprimé toute mention du mot sur la feuille, et le personnel doit désormais écrire « pose de voie d’abord périphérique » en tant que demande spéciale, ainsi que son 'indication clinique (les AEU sont autorisés à ne pas poser de cathlon si le demandeur ne l'a pas justifié sur la feuille).

c. Renforcer les capacités des AEU

Les AEU nous ont fait remarquer qu'en tant qu’aide-soignants de niveau 3 (système britannique), il leur était souvent difficile d'interpeller les infirmières (de niveaux 5 / 6 / 7) ou le personnel médical lorsqu'une voie d’abord inappropriée était demandée. Nous avons clairement indiqué aux AEU et à l'ensemble de l'équipe qu'ils devraient être habilités à contester.

d. Autocollants sur les packs de cathlons

Nous sommes en train de déployer ces autocollants. Il s'agit d'étiquettes de 2,12 x 3,81 cm qui s'adaptent facilement à un pack de canules. Nous prévoyons d'en coller plusieurs de manière aléatoire et périodique sur un échantillon de packs de cathlons, afin d'encourager le personnel à réfléchir à deux fois avant de poser une canule. Actuellement, le message est « STOP. Ce patient a-t-il vraiment besoin d'une voie d’abord ? », mais nous pourrions en envisager d'autres, comme l'impact de chaque pose de perfusion sur les émissions.

Un audit a été réalisé après 12 mois.