Parcours de déplétion hydro-sodée de l’insuffisance cardiaque en HAD
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Parcours et prise en charge patient
Parcours de déplétion hydro-sodée de l’insuffisance cardiaque en HAD
Parcours de déplétion hydro-sodée de l’insuffisance cardiaque en HAD
Sanitaire
strategy
Objectif
Favoriser le maintien à domicile sécurisé des patients insuffisants cardiaques en évitant des hospitalisations répétées, tout en garantissant une prise en charge médicalisée, coordonnée et réactive.
23 février 2026
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23 février 2026
Il s’agit d’un parcours structuré de prise en charge en hospitalisation à domicile de patients insuffisants cardiaques présentant une décompensation modérée nécessitant une déplétion hydrosodée par diurétiques intraveineux.

Le parcours repose sur une coordination renforcée entre les équipes HAD, le PSAD, les cardiologues hospitaliers, les médecins traitants et les équipes paramédicales, avec des critères d'éligibilité stricts, des protocoles de surveillance clinique et biologique, et des modalités d'alerte définies afin de sécuriser le maintien à domicile et de limiter les hospitalisations conventionnelles.

L'étape de préadmission est essentielle et déterminante afin de s'assurer de l'éligibilité du patient et réduire les risques de complications et hospitalisations.
steps
Principales étapes de mise en œuvre
  • Identification des services partenaires
  • Élaboration du protocole médical et organisationnel du parcours validé conjointement avec les services de cardiologie des établissements prescripteurs
  • Définition des critères d'éligibilité et des modalités de surveillance (protocole alerte...)
  • Mobilisation des équipes HAD (Infirmière coordinatrice hospitalière (ICH), médecin praticien HAD, cadres, IDE, PUI)
  • Déploiement progressif sur l'ensemble des pôles HAD au sein de la Fondation
  • Ajustements continus à partir des retours terrain
  • Projet innovant EHPAD- cardiologue- HAD- dispositif de télésurveillance de l'établissement MCO sur un EHPAD dans le 92 qui permet d'anticiper les besoins en soins des résidents (déclenchement dossiers dormants; prise en charge en HAD ou HDJ selon état de santé du résident...)

En complément de ce parcours, l'HAD a déployé d'autres prises en charge : Ferinject, programme éducation thérapeutique (5 séances).

Essaimage

route
Les principaux leviers
  • hexagon
    Partenariat et communication fluides et structurés avec des services de cardiologie.
  • hexagon
    Protocoles partagés et validés.
  • hexagon
    Formation des équipes médicales HAD par les cardiologues hospitaliers; formation interne des IDE aux symptômes d'alerte.
  • hexagon
    Implication active des médecins HAD.
  • hexagon
    Coordination paramédicale réactive.
  • hexagon
    Travail étroit avec la pharmacie HAD et déploiement informatique pour les patients insuffisants cardiaques pris en charge en HAD (formulaire permettant de tracer tous les symptômes et les alertes...).
warning
Les principaux freins
  • hexagon
    Absence de cardiologue intégré en HAD qui entraine, selon les situations, le recours aux cardiologues hospitaliers.
  • hexagon
    Réticence des cardiologues hospitaliers à assurer un suivi à distance.
  • hexagon
    Prescriptions tardives ou instables.
  • hexagon
    Difficultés logistiques (diurétiques IV).
  • hexagon
    L'absence de consultation médicale en présidentiel si pas de médecin traitant.
  • hexagon
    L'absence d'interopérabilité DPI avec les partenaires de l'HAD (établissements de santé, médico sociaux...).

Témoignages

person
MPHAD 1
MPHAD référent parcours IC
Le parcours est pertinent et faisable lorsque la coordination médicale est claire. La réactivité des équipes et l’apport de l’EMG et de l’éducation thérapeutique sont de vrais leviers de stabilisation des patients.
person
MPHAD 2
MPHAD référent parcours IC
Le parcours est intéressant sur le principe mais nécessite un recentrage sur des services de cardiologie avec une organisation médicale sécurisée et une meilleure anticipation des prescriptions.
Télécharger la fiche

L'Établissement

Fondation Santé service

Date de mise en œuvre
1 avril 2025
Durée du projet
Non renseigné
Déclenchement

Constat de réhospitalisassions fréquentes de patients insuffisants cardiaques pour décompensation, avec un potentiel de prise en charge à domicile insuffisamment exploité. Pathologie très fréquente.

Code postal : 92300
Type de structure : Sanitaire > Privé à but lucratif
Obligation réglementaire : NON
Projet qui s'inscrit dans les orientations nationales sur le développement de l'HAD, à la structuration des parcours patients chroniques, et aux recommandations HAS sur le parcours de soins de l'insuffisance cardiaque.

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Contacter l'établissement
workspace_premiumLes impacts
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Sur l'environnement
helpNon évalué
Sur les professionnels
check_circleImpacts positifs

Montée en compétence des équipes médicales et paramédicales HAD sur l'insuffisance cardiaque/ Sollicitation accrue des médecins praticiens HAD pour la coordination et l'adaptation thérapeutique.

Sur les bénéficiaires
check_circleImpacts positifs

Amélioration du confort par le maintien à domicile.

Médico-économique
check_circleImpacts positifs

Impact économique encore difficile à objectiver en raison du faible volume initial de patients/ potentiel patients.

Sur l'organisation
check_circleImpacts positifs

Nécessité de renforcer la coordination médicale; Adaptation des circuits logistiques et des outils de coordination (méta formulaires).

Facilité de mise en œuvre
hexagon_r0
6
Remplace une pratique existante
cancelNON
Du temps
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Beaucoup

Temps médical et de coordination significatif, notamment en phase de déploiement.

Du personnel (équipe, projet, déploiement...)
hexagon_r0
Beaucoup

Médecins praticiens HAD, infirmière coordinatrice hospitalière, cadres de santé, IDE, équipes transversales (EMG, diététicienne).

Des compétences en interne
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Beaucoup

Gériatres (dont un cardio gériatre) si possible, éducation thérapeutique du patient, soins palliatifs, formations des équipes aux symptômes d'alerte.

Des compétences externes (prestations externes)
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Beaucoup

Cardiologues hospitaliers, service d'urgence, SAMU

Des équipements, du matériel
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a considérer

Matériel de perfusion IV, dispositifs de surveillance, accès aux examens biologiques, oxygène.

Des financements (internes et externes)
hexagon_r0
a considérer

Financement HAD classique, sans enveloppe dédiée spécifique à ce stade.

Parties prenantes associées
group

• Administration, Professionnels, Bénéficiaires

Projet inscrit dans la politique de l'établissement
check_circleOUI

Cohérence avec la stratégie de développement des parcours complexes et de la médicalisation de l'HAD.