L'outil prend la forme d'un questionnaire organisé autour de 3 chapitres :

• A. Gouvernance et indicateurs
• B. Organisation, flux, parcours patient
• C. Locaux et qualité des soins

Il est conseillé de renseigner cette auto-évaluation au sein d'une équipe projet pluridisciplinaire. Le questionnaire comporte 55 questions. Il faut prévoir environ 1 heure pour le compléter. Pour chaque question, vous pourrez choisir la réponse parmi une liste déroulante. La réponse à apporter à l'outil doit faire l'objet d'un consensus au sein du groupe de travail.